质量管理六大思维陷阱【六】：别以为鱼骨图是万能的！

有了鱼骨图，就能找出问题的源头？

减少不良品的第一个步骤，就是要能及早发现不良，及判定不良的类别。接着就是要找出造成不良的根本原因。在许多找出不良的根本原因中，最常见到的手法，是利用因果关系的“鱼骨图”方 法，或称为“特性要因图”法。

从许多的实务经验中，我们发现，以鱼骨图法，要找出问题的根本原因，仍然是不足的。一般人，在绘制鱼骨图时，是以影响质量的六大要因：人员、材料、机器、方法、量测及环境，往下个别展开，将各种会影响质量的所有可能的原因，全部列出来，表现出彼此之间的因果关系。

鱼骨图当然对了解不良的后果与造成的原因之间的关系，有所帮助。但是，造成一个产品的不良，并不是要在鱼骨图上面所表示的所有可能的原因，全部同时发生时，才会造成不良。而是，只有其中一个原因发生了，就有机会产生不良品。

鱼骨图上的所有原因，在管理上应当都已制订出标准规范。依理而言，如果依照规范工作，是不会有不良品产生。而事实上，仍然有不良品产生，那表示不是没有依照规范工作，要不就是原有的规范仍有不足之处。

所以，我们的改善重点，是要从所有的可能原因中，如何找出真正造成此一不良个案产品的源头， 此即“根本原因”。并且，了解“根本原因”之后，找出“再发防止”的对策。如何找出根本原因，就是一大难题了，因此我们才需要学习六西格玛^[1]中的DMAIC过程，令我们明白整个寻找根本原因和解决问题的思路。